王立铭专栏｜肥胖是怎么成为一种“病”的？
导语：
在几十亿年的进化史上，人类的祖先大多数时候过的都是吃了上顿没下顿的日子，从整体上摆脱饥饿仅仅是过去一两百年的事情。遇到美食首先把自己塞饱、不惜大腹便便乃是巨大的生存优势而非劣势，因为充足的能量储备意味着更有可能熬过下一顿饱餐之前的饥寒交迫。这种看到吃的就食指大动的巨大进化优势，放到美食无处不在的现代社会就会引发灾难性的后果。
经过反复的拉锯，人们终于在不可辩驳的科学研究数据面前，接受了肥胖是一种疾病的论断，然而，在对肥胖症成因的认识上，却长期没有摆脱这是源于个人意志薄弱，自我约束不足的误区。因此，在利用本已经十分有限的公共医疗资源对抗肥胖症方面显得力不从心，肥胖症治疗手段不足，应对肥胖症的药物只有区区几种，甚至还比不上感冒、过敏这样的一般性疾病。
文 | 王立铭（浙江大学生命科学院教授）
● ● ●
俗话说，“每逢佳节胖三斤”。趁着新年的欢喜还没有淡去，读者们假期里积攒起来的赘肉也还历历在目，我想和读者们继续聊聊肥胖这个话题。
其实肥胖可能和其他所有疾病（高血脂、糖尿病、遗传病等等）有重要的差别。这种差别可以用下面这两个问题来诠释。
肥胖到底是不是病？
第一个问题：“肥胖到底是不是病”？疾病这词儿，其实没有非黑即白的边界。身体内细胞恶性增生导致的癌症是疾病，外来病毒引发的非典型肺炎是疾病，纯粹外力引起的骨折挫伤当然也是疾病；肉眼可见的化脓和皮疹是疾病，依靠各种实验室检验指标才能判断的高血脂高血糖是疾病，几乎完全要依赖患者的主观诉说的抑郁症当然也是疾病。
但这些特征截然不同的疾病，至少有一个共同点就是会危及患者的健康、生活质量乃至生命。那么肥胖是疾病么？这个问题判断起来，就没有上面列举的那些疾病一样显而易见了。腿上多一点赘肉，鼓起一圈肚腩，好像也看不出什么特别大的健康问题啊？是不是就一定是坏事，就应该得到预防和治疗？肯定有读者会说，当然是啊，至少肥胖会让人看起来很臃肿丑陋，行动不便啊！但是别忘了就在一千多年前，咱们大唐的饮食男女们还觉得胖子才美，体态丰腴的杨贵妃可是倾国倾城的大美人，“环肥燕瘦”的成语一直用到当下。就在今天，非洲和南美洲的某些部落仍然视肥胖为最重要的审美标准。显然，依靠主观而多元的审美观来定义疾病，无疑是不靠谱的。
26岁的毛里求斯妇女Zeinebou Mint Mohamed。在包括毛里求斯在内的不少非洲国家，传统上认为肥胖的身材才是女性美的标志。因此很多女孩在少女时期就在父母强迫下大量进食。究其源头，在食物匮乏的社会中，肥胖是生活富足家境优渥的象征，以胖为美的心理有着历史和经济上的基础。（图片来自www.marieclarie.com）
退一步讲，如果肥胖确实是一种疾病，那么政府也好，医疗保障系统也好，医疗机构也好，就有义务为人民提供基本的医疗支持以预防和治疗这种疾病，这其实是现代国家的公共卫生系统对公众健康的承诺。
这种承诺里，既包括提供公众教育、让大众意识到肥胖的坏处和预防的措施；也包括对肥胖准确的诊断和积极的治疗；既包含投入研究资源开发肥胖相关的药物和治疗方法；也包含了报销低收入者的肥胖相关医疗支出等等。这一切都需要——钱。因此可以想象的是，医学界和医疗政策制定者在判断肥胖是否确实是一种疾病的时候是很小心的（想象一下如果中国政府哪一天宣布单眼皮是一种病，并且把单眼皮“患者”的心理咨询和割双眼皮手术纳入全国医保系统，原本已经稀缺的医疗资源会出现多么大的浪费）。
他们需要的不光是喜欢还是讨厌的主观观感，而是确凿无疑的数据：抛开世俗的审美观和价值观不谈，肥胖是不是真的会危害人类健康？危害程度有多大？几千年前的古埃及医生就已经知道癌症是一种要人性命的恐怖疾病。那么相比癌症，肥胖到底算不算病？
在经过反复拉锯之后，大多数权威医学组织基于大样本的流行病学数据，已经明白无疑地承认肥胖是一种疾病。它影响人体的正常生理功能、威胁人类的健康、需要得到预防和治疗。1997年，世界卫生组织率先承认肥胖是一种疾病，并为肥胖症的临床诊断提出了一个简单粗糙的定量标准，当身体质量超过25时提示超重，超过30时即为肥胖症（身体质量指数BMI的计算方法是体重除以身高的平方。一个身高170厘米的成年人，体重超过72公斤即为超重，体重超过86公斤即为肥胖）。
适用于中国人群的肥胖判断标准。要注意的是，WHO提出的身体质量指数标准仅仅是个参考意见，在不同人种中相应的肥胖标准有细微的差别。流行病学调查显示，同样的身体质量指数下中国人的脂肪含量是高于白种人的。因此针对中国人群，身体质量指数超过24即为超重，超过28视为肥胖。换句话说，我们中国人需要更加小心的控制自身的体重。另外，东亚人群中腹型肥胖（也就是俗话说的大肚腩的“梨形身材”）较多，危害也更大，因此除了身体质量指数之外，对腰围尺寸也需要格外注意。（图片来自health.sohu.com）
用美国做例子，我们能清晰地看到“肥胖是一种疾病”这一思想逐步演进并介入公众生活的过程。2000年，美国食品和药品管理局（FDA）承认了肥胖的疾病地位，这一决定意味着医药公司可以开发和销售针对肥胖症的药物和医疗器械。2002年，美国国税局（IRS）正式承认肥胖是一种疾病，和治疗肥胖相关的费用可以得到部分的税务减免，这意味着国家开始部分负担肥胖相关的开支。而在美国医学会（AMA）在2013年终于认可了肥胖症的“疾病身份”后，不少保险机构逐渐将肥胖症治疗纳入保险覆盖范围。当然拉锯其实还在继续，直到今天，美国最大的国立医疗保险机构之一，覆盖超过五千万老年人口的联邦医疗保险项目（Medicare），仍然尚未对肥胖症治疗费用的报销开闸放行。
这些医疗机构的决策背后是冷冰冰的统计数字。相比体重正常的人群，超重和肥胖人群罹患心脏病、中风、二型糖尿病和某些癌症的概率显著增加。相应的，肥胖人群的医疗开支也显著升高，美国疾控中心(CDC)2008年的数据显示，肥胖症患者人均年度医疗开支增加了1429美元。考虑到美国已经成为一个有超过三分之一成年人患有肥胖症、超过三分之二成年人有体重超标问题的“胖子国家”，肥胖症为整个国家增加了1470亿美元的医疗负担。因此，即便抛开对身材样貌和运动能力的主观判断，肥胖也确凿无疑地是一种疾病，需要我们每一个个体和整个公共卫生系统严肃对待。
世界卫生组织绘制的2014年世界肥胖症地图。从图中可以看到，美欧发达国家（特别是美国、加拿大、澳大利亚和英国）的肥胖症已经成为常见病。随着工业化水平的提高，可以预计全球范围内的肥胖症版图将持续快速扩张。（图片来自世界卫生组织）
到底该怎么治肥胖？
承认了肥胖是一种疾病，紧跟着需要回答的是第二个问题，“到底该怎么治肥胖”？这并不是个很容易回答的问题。说起来有趣，即便到了二十世纪，人们开始慢慢承认肥胖是件坏事以后，很长一段时间内肥胖都被认为是一种“道德”问题而非医学问题。胖人成为愚蠢、笨拙、没有自控能力、和道德软弱的象征，甚至成为公众调侃的对象。《快乐大本营》的主持人杜海涛、春晚的小品演员贾玲、乃至《超能陆战队里》的机器人大白，无一例外都带着点大众对胖子的蠢萌的刻板印象。
大众似乎倾向认为，治疗肥胖需要的不是医学手段，而是自制力——面对琳琅满目的食物要学会自我约束；是纪律性——克服懒惰坚持定期锻炼；甚至还和社会经济地位有关——因为健康饮食，定期锻炼，乃至和健康生活方式有关的知识，对于在温饱线上下挣扎的人群来说，可能都是奢谈！这些原因导致了肥胖治疗成了一个界限模糊，甚至有点敏感的话题。
如果肥胖源于自我约束不足，那么用公共卫生资源予以治疗对于善于自我约束者而言是否公平？如果肥胖纯粹是个人选择，那么从公共层面予以干涉是否侵犯个人权利和自由？如果肥胖完全可以通过改变个人行为加以逆转，那么肥胖症药物和其他治疗手段是否必须？
这些衍生问题深刻影响了过去几十年全世界对抗肥胖症的思维和行动。2012年，发生在美国纽约市的一次近乎闹剧的减肥风波生动地呈现了这一点。
当时，作为纽约市对抗肥胖运动的组成部分，广受爱戴的纽约市长、亿万富翁迈克尔布隆伯格(Michael Bloomberg)发布行政命令，禁止在纽约市的饭店、剧院和体育场销售超大杯（指体积超过16盎司，约500毫升）的含糖饮料。这个被人们戏称为“苏打水禁令”（Soda Ban）的命令甫一颁布就立刻招致批评。一部分人指责布隆伯格的命令是在赤裸裸地暗示胖子们缺乏自控能力已经到了不得不由政府来管理其行为的地步，是对胖子们个人道德品质的无情羞辱和歧视。反过来，另一部分人则批评，什么时候政府有权利来直接干涉老百姓的吃喝拉撒了？是不是有一天我们看什么书，睡几个小时觉，讨什么老婆生几个小孩也是政府管了？这一派人士还给布隆伯格起了个形象的外号，叫“保姆市长”。苏打水禁令最终在2014年被纽约上诉法院正式废止，理由正是这个命令超越了行政机关的权限边界。
从这个事例中我们可以看到，即便全社会已经广泛接受了肥胖是一种威胁公众健康的疾病，究竟该如何对抗肥胖症仍然不是个容易回答的问题。相比之下，人类社会对待其他疾病时面临的困惑似乎要小得多。
拿一种著名的致癌物质——石棉作为例子。柔软、耐火、高度稳定的石棉纤维曾经被广泛地应用于工业设施和建筑业里。但从上世纪二三十年代开始，人们逐渐认识到石棉微粒会导致严重的尘肺病乃至癌症，各国政府逐渐在世界范围内禁止了石棉的使用。在禁用石棉的过程中，我们可以看到受害者（特别是石棉工业的工人）、公众、石棉产业和立法者之间的反复博弈，但是我们至少没有听到 “使用石棉是工人不可剥夺的个人权利”，“政府不应该干涉石棉工业的自由”这样的声音吧！
一张讽刺纽约市苏打水禁令的漫画。图中纽约市长布隆伯格手拿苏打水禁令，说“这（个禁令）很酷，很清爽，而且最重要的是，你别无选择！”。背后的大可乐上面写“保姆国家（Nanny State）”。整张漫画嘲讽的是政府公权力对人民行为自由的越界干涉，也反映了在针对肥胖症的公共卫生活动中面临的两难选择。（图片来自www.pinterest.com）
想要回答“到底该怎么治肥胖”，最终还是要回到严肃的科学数据来。
目前的科学证据至少从两个方面反驳了肥胖是个人选择和个人意志薄弱的看法。首先我们知道，好胃口是动物赖以生存的法宝。在几十亿年的进化史上，人类的祖先大多数时候过的都是吃了上顿没下顿的日子，从整体上摆脱饥饿仅仅是过去一两百年的事情。因此遇到美食首先把自己塞饱、不惜大腹便便乃是巨大的生存优势而非劣势，因为充足的能量储备意味着更有可能熬过下一顿饱餐之前的饥寒交迫。科学家在实验室里也早已发现，从果蝇到老鼠到猴子，没有哪种动物能自觉抵抗美味食物（例如奶酪和冰激凌）的诱惑，即便已经吃饱了也要勉力加几口点心。而这种看到吃的就食指大动的巨大进化优势，放到美食无处不在的现代社会就会引发灾难性的后果。
其次，神经生物学的研究证明，调节食欲的大脑中枢（例如下丘脑）实际受到“饱”信号和“饿”信号的双重控制，从而能够根据身体能量水平精巧地调节食欲。但在已经出现肥胖问题的动物体内，下丘脑感知“饱”信号的能力会显著下降，相反感知“饿”信号的能力却会提升，两者相加的结果是肥胖的动物会更容易感觉到饿，更容易开始进食。换句话说，贪吃暴食除了是一种进化本能，还可能是一种病理性的神经生物学现象。因此作为科学家，我个人的信念是，肥胖诚然可以通过个人行为调节来部分预防和逆转，但是这种疾病有着超越个人意志的遗传和神经生物学基础，需要更全面、科学、深入的医学介入。
肥胖症的复杂性让人类社会在对抗这种疾病时投鼠忌器，既怕大手大脚过度消耗了原本已经有限的医疗资源，也怕一不小心越过了个人权利和群体歧视的边界。医疗监管机构在审批减肥药物时，也总是小心谨慎。结果是，作为一种产生于后工业社会，且危害还在逐年加重的全球性严重疾病，人类对抗它的武器屈指可数。时至今日，世界范围内被批准上市的减肥药物、医疗器械和其他治疗方法，加起来也不过区区几种，数量上甚至还不如治疗感冒、过敏、消化不良、便秘这些一般疾病的药物。
肥胖症当然是一个医学问题。但是同时它也是一个复杂的社会问题。就像我们讨论到的，它的复杂体现在个人自由和公共卫生的关系，也体现在个人行为控制、经济情况和病理学变化的关系上。一个非常敏感的话题就是在后工业化社会，肥胖是否确实和经济状况有相关性？一个潜在的可能是，在后工业化社会，反而是经济地位较低的贫穷人口更加容易肥胖。这可能是因为贫穷人口相对更缺少关于个人健康生活方式的教育、缺乏体育运动的时间、以及缺乏购买健康食品的金钱。图中显示的是美国肥胖症（左）和贫穷（右）地图，可以看到，肥胖州和穷州有高度的重合。（图片来自美国疾控中心）
了解了和肥胖有关的历史误区和现实纠结，下一篇，让我们开始聊聊减肥药物。如果科学家、医生、药物开发者想要发明一种有效的减肥药，他们应该从哪里入手呢？
（责任编辑 徐可）
关注请加微信号:the-intellectual或长按下方二维码。投稿、授权事宜请联系：zizaifenxiang@163.com。